inscription Licenciés

Inscription licenciés CPAB saison 2026 2027

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Nationalité :

Sexe :
—Veuillez choisir une option—FémininMasculin
Adresse :

Code Postal :

Ville :

Tel-domicile :

Tel-portable :

Adresse mail :

Numero Licence (si vous le connaissez) :

Est ce votre première licence? :
—Veuillez choisir une option—OuiNon
Si mutation, nom du club precédent :

Si vous êtes salarié ou alternant

Profession et nom employeur :

Si vous êtes en primaire ou cycle secondaire

Etablissement scolaire :
—Veuillez choisir une option—COLLEGE BEAUREGARDCOLLEGE EVIRECOLLEGE JACQUES PREVERTCOLLEGE LE SEMNOZCOLLEGE LES BALMETTESCOLLEGE LES BARATTESCOLLEGE RAOUL BLANCHARDCOLLEGE PRIVE LA SALLE ANNECY – PRINGYCOLLEGE PRIVE LA SALLE ANNECY LE VIEUXCOLLEGE PRIVE LES TILLEULSCOLLEGE PRIVE SAINT FRANCOIS LES CORDELIERSCOLLEGE PRIVE SAINT MICHELECOLE 2D DEGRE PROF.PRIVEE SILVYA TERRADEECOLE PROFESSIONNELLE PRIVEE IPSO CAMPUSECOLE SECONDAIRE PRIVEE ANNECY ACADEMYECOLE SECONDAIRE PRIVEE ECOLE BILINGUE INTERNATIONALEECOLE SECONDAIRE PRIVEE ESPEROECOLE SECONDAIRE PRIVEE LA VERTUECOLE SECONDAIRE PRIVEE MAISON SAINT BENOITECOLE SECONDAIRE PRIVEE MON ECOLE EXTRAORDINAIREECOLE SECONDAIRE PRIVEE SAINTE CECILELP LYCEE DES METIERS TOM MORELLYCEE GENERAL CLAUDE LOUIS BERTHOLLETLYCEE GENERAL ET TECHNOL PR SAINT MICHELLYCEE GENERAL ET TECHNOLOGIQUE CHARLES BAUDELAIRELYCEE GENERAL ET TECHNOLOGIQUE GABRIEL FAURELYCEE POLYVALENT PRIVE LES BRESSISLYCEE PROFESSIONNEL AMEDEE GORDINILYCEE PROFESSIONNEL GERMAIN SOMMEILLER

Autre etablissement et ville:

Classe :
—Veuillez choisir une option—Petite section (PS)Moyenne section (MS)Grande section (GS)Cours préparatoire (CP)Cours élémentaire 1re année (CE1)Cours élémentaire 2e année (CE2)Cours moyen 1re année (CM1)Cours moyen 2e année (CM2)Cinquième (5e)Quatrième (4e)Troisième (3e)Seconde (2nde)Première (1ère)Terminale

Vous êtes en études supérieures

Cycle :
[select cycle include_blank « bac+2 » « Licence » « Master » « Doctorat » Etablissement : [text etablissement-sup]

Pour les mineurs

Nom et prénom du responsable légal :

Tel domicile responsable legal :

Tel portable responsable légal resp :

adresse mail responsable légal resp :

Profession et nom employeur du responsable legal :

Type de cotisation

Montant de la cotisation :
—Veuillez choisir une option—Licence Séniors (2004 et avant) – 225 €Licence U16 – U21 (2005 à 2010) – 215 €Licence U15 (2011 & 2012) – 200 €Licence U13 (2013 & 2014) – 180 €Licence U11 (2015 & 2016) – 165 €Licence École de basket (2017 à 2020) – 140 €3×3 – 180 €Loisirs – 160 €Arbitre / Entraîneur** / Dirigeant*** – 60 €

En option :
—Veuillez choisir une option—Cotisation CAESA (cotisation obligatoire en cas de participation) – 50 €Tee-shirt Club – 8 €

Taille du tee-shirt (si vous avez choisi cette option) :
—Veuillez choisir une option—XXSXSSMLXLXXLXXXL

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* A partir de Janvier, la cotisation club sera à régler au prorata du nombre de mois restants avant Juin
=> Tarifs dégressifs à partir de 2 licences dans la même famille (-20€ sur le total pour la 2ème licence, -50€ sur le total pour la
3ème licence). Hors licences « Loisirs » et « 3×3 ».
=> Déduction sur la cotisation sur présentation d’une photocopie de la carte Pass Région M’Ra et du code (lycéens & étudiants)
=> Déduction sur la cotisation sur présentation de coupon chèque Loisirs de la Mairie d’Annecy à demander en municipalité
(coupon de 30 ou 70€ sous condition de ressources).
=> Déduction sur la cotisation via le dispositif « Pass’ Sport » (remise de 50€ une fois les démarches effectuées)
** Pour les entraîneurs-joueurs et arbitres-joueurs, le chèque de cotisation doit être donné en début d’année et sera
remboursé si l’engagement est tenu sur l’année.
*** Pour les dirigeants, au bon vouloir de chacun. A noter que le club prend en charge la licence des parents qui tiendront des
tables de marque.
**** Un tee-shirt floqué avec marquage du club est proposé au prix de 8€ (prix coûtant) s’il est commandé en même temps que
la licence.
Montant de la mutation à la charge du muté : 30€

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